En vue d'une analyse anticipée de la situation médicale d'une personne se trouvant en longue maladie et d'aiguiller son dossier vers la branche de sécurité sociale la mieux adaptée (par exemple une mise en invalidité ou un reclassement professionnel), un rapport médical circonstancié a été introduit. Ce formulaire est désigné comme "formulaire R4".

Il est envoyé d'office par la Caisse nationale de santé (CNS) à l'assuré, si les périodes d'incapacité de travail déclarées atteignent 6 semaines au cours d'une période de référence de 16 semaines. Il est à remplir par le médecin traitant.

L'indemnité pécuniaire à charge de la caisse de maladie ne peut prendre cours qu'après le renvoi par l'assuré du rapport médical circonstancié et sur avis du Contrôle médical de la sécurité sociale (CMSS) constatant une incapacité de travail.

L'indemnité pécuniaire est accordée tant que persiste l'incapacité de travail suivant l'appréciation du contrôle médical de la sécurité sociale.

Cible(s) concernée(s)

Le salarié privé et l’ouvrier de l’Etat arrêté pour cause de maladie ou d’accident après 6 semaines, suite par exemple à une :

• maladie aiguë ;
• maladie prolongée ;
• pathologie chronique ;
• invalidité permanente ou temporaire ;
• incapacité totale ou incapacité de travail pour le dernier poste d’activité.

Descriptif de la démarche

Invitation du contrôle médical

Après 6 semaines d’incapacité de travail (sur une période de référence de 16 semaines) pour cause de maladie ou d’accident, le salarié est invité par écrit par la Caisse nationale de santé (CNS) à lui retourner un rapport médical circonstancié (appelé "formulaire R4").

Par rapport médical circonstancié, il faut entendre :

• un rapport (le formulaire R4) rédigé dans le cadre d’une incapacité de travail prolongée, prévu par la nomenclature des actes et services des médecins ;
• tout autre rapport médical circonstancié adressé au Contrôle médical de la sécurité sociale (CMSS) et accepté comme tel par celui-ci.

Ce rapport établi par le médecin traitant du salarié doit parvenir à la CNS dans les meilleurs délais et en toute hypothèse avant la fin de la période de continuation du salaire par l'employeur. Si le salarié ne retourne pas de rapport médical circonstancié, un rappel lui est adressé à la fin de la 8^e semaine d’incapacité, l’informant sur les conséquences découlant du non-envoi du rapport.

Indemnité pécuniaire de maladie

L’indemnité pécuniaire de maladie ne sera accordée que sur l’avis du CMSS ayant reçu le rapport médical circonstancié.

Si le salarié n’a pas renvoyé le rapport circonstancié dans les délais impartis, la CNS lui adressera un courrier précisant que l’indemnité pécuniaire ne lui sera pas accordée. Elle ne pourra être allouée qu’après réception de ce rapport et sur avis du CMSS constatant au moins une incapacité de travail depuis la fin de la période de continuation de la rémunération par l'employeur.

Décision du CMSS relative à l’incapacité de travail du salarié

Le rapport médical circonstancié permet à la CNS d’analyser de manière anticipée la situation médicale d'un salarié se trouvant en longue maladie et de l’aiguiller vers le système de prise en charge approprié.

Sur base de ce rapport, le CMSS peut convoquer le salarié à un contre-examen médical ou bien statuer directement sur dossier.

1^re possibilité : capacité de travail

Si le CMSS constate une capacité de travail, c’est-à-dire que le salarié n’est plus malade et que son état de santé ne justifie plus une absence :

• l’avis du CMSS est transmis à la CNS ;
• le salarié est informé par la CNS de la cessation du paiement des indemnités pécuniaires de maladie ;
• il doit reprendre immédiatement le travail ;
• les certificats d’incapacité de travail établis au cours des 12 semaines suivantes ne donneront lieu au paiement d’indemnités pécuniaires de maladie que s’ils se rapportent à un fait médical nouveau, justifié de manière détaillée par le médecin traitant du salarié.

2^e possibilité : prolongation de l’incapacité de travail

Si le CMSS constate que l’incapacité de travail est toujours justifiée, le CMSS peut autoriser la continuation du versement de l’indemnité pécuniaire d’incapacité de travail. Le CMSS réévaluera ensuite la situation du salarié en le convoquant ultérieurement à des examens médicaux.

Le droit à l’indemnité pécuniaire est limité à un total de 52 semaines sur une période de référence de 104 semaines, que les périodes d’incapacité de travail soient interrompues par des reprises de travail ou non.

3^e possibilité : indisponibilité pour le marché de l’emploi (invalidité)

Le CMSS constate une incapacité de travail pour le marché général de l’emploi. Le salarié est considéré comme atteint d’invalidité si, par suite de maladie prolongée, d’infirmité ou d’usure, il a subi une perte de sa capacité de travail telle qu’il ne peut exercer la profession qu’il exerçait ou toute autre occupation correspondant à ses forces et aptitudes. Il peut dans ce cas demander une pension d’invalidité.

4^e possibilité : incapacité pour exercer le dernier poste de travail (reclassement)

En cas d’incapacité pour occuper le dernier poste de travail, le salarié peut bénéficier de mesures de reclassement afin de favoriser à long terme sa réinsertion professionnelle. Ces mesures de reclassement sont prises par la Commission mixte.

• reclassement interne : reclassement au sein de l’entreprise du secteur privé ou pour le secteur public, reclassement au sein de l’administration ou du service public d’origine de l’agent, éventuellement à un autre poste ou à un autre régime de travail ;
• reclassement externe : reclassement sur le marché du travail, par le biais d’une inscription du salarié au Service des travailleurs à capacité de travail réduite de l’Administration de l’emploi (ADEM).