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Contestation d’une décision prise par une institution de sécurité sociale
Connaître les juridictions de la sécurité sociale et les voies de recours

Encart

Différentes voies de recours s’offrent aux personnes affectées et s’estimant lésées par une décision à portée individuelle émanant d’une institution de la sécurité sociale. Dans la majorité des cas, avant de saisir les juridictions spécialisées en matière de sécurité sociale, la personne qui est en désaccord avec une décision doit introduire auprès de l’institution compétente une opposition écrite pour demander à l’institution concernée de modifier sa position initialement adoptée.

Cible(s) concernée(s)

Toute personne qui estime avoir subi un grief suite à une décision d’une institution de la sécurité sociale peut la contester.

Evénement(s) déclencheur(s)

A titre d’exemples, certaines décisions pouvant faire l’objet d’une contestation :

  • une décision de rejet ou de retrait d’une prestation de la Caisse nationale de santé ;
  • le refus d’obtention des allocations familiales par la Caisse nationale des prestations familiales ;
  • la suppression d’une pension octroyée par la Caisse nationale d’assurance pension, etc.

Descriptif de la démarche

Le recours contre la décision prise par l’institution de sécurité sociale est formé de manière gracieuse ou contentieuse.

L’opposition écrite (recours gracieux)

En matière d'assurance maladie, d'assurance pension, d'assurance accident et d'assurance dépendance et de prestations familiales, en cas de désaccord avec une décision individuelle prise par le président (ou son délégué) de l’institution de sécurité sociale compétente, la personne concernée a la possibilité de contester la décision au moyen d’une opposition écrite à porter devant le comité directeur de l’institution dont émane la décision.

La contestation devra obligatoirement être introduite auprès du comité directeur (qui est un organe collégial) de l’institution compétente dans le délai de 40 jours à compter de la notification de la décision.  

L’écrit n’est soumis à aucune forme particulière, et n’a pas besoin d’être formulé par un avocat.

Seule la décision du comité directeur rendue sur l’opposition de la personne concernée pourra faire l’objet ultérieurement d’un recours contentieux. Partant, ce n’est qu’en cas d’échec de cette première tentative de règlement du litige qu’il conviendra d’entamer un recours contentieux devant les juridictions prévues à cet effet.

Procédure particulière pour contester une décision au sujet d’un tarif
En cas de litige au sujet d’un tarif en matière d’assurance maladie-maternité, la Commission de surveillance (compétente e.a. en matière de tarification des soins de santé) a le pouvoir de prononcer le redressement qui s’impose. Ses décisions sont susceptibles d’un recours contentieux devant les juridictions sociales.

Le recours contentieux devant les juridictions compétentes en matière de sécurité sociale 

Le Conseil arbitral de la sécurité sociale (CASS) est une juridiction de première instance devant laquelle toute décision prise par le comité directeur d’un organisme de sécurité sociale peut être attaquée.

Le recours doit être formé dans un délai de 40 jours qui suivent la notification de la décision rendue sur l’opposition de la personne concernée. La démarche est gratuite et ne nécessite pas l'intervention d'un avocat. Le recours introduit auprès du CASS n’a pas d’effet suspensif.

Le recours se fait par simple requête sur papier libre à déposer  au siège du CASS. La requête doit être déposée en autant d'exemplaires qu'il y a de parties en cause.

Elle doit indiquer les noms, prénoms, les numéros d’identité, la profession, le domicile du demandeur, la qualité en laquelle il agit, l’objet de la demande, l’exposé sommaire des moyens.

La requête doit, par ailleurs, être signée par le demandeur ou son représentant légal ou son mandataire qui peut être le représentant de son organisation professionnelle ou syndicale. Si la requête est présentée par un mandataire, ce dernier, s’il n’est pas avocat, doit justifier d’une procuration spéciale.

Le CASS statue en premier et en dernier ressort si la valeur du litige en question est inférieure à 1.250 euros. Au cas où la valeur du litige est supérieure à 1.250 euros, un appel pourra être formé à l’encontre du jugement rendu par le CASS et devra être porté devant le Conseil supérieur de la sécurité sociale (CSSS), la juridiction d’appel en matière de sécurité sociale.

L’appel est gratuit et ne nécessite pas non plus l'intervention d'un avocat. Il se fait par simple lettre (une requête) à déposer au CSSS. L’appel doit être fait dans les 40 jours de la notification de la décision du Conseil arbitral de la sécurité sociale. La requête doit indiquer les noms, prénoms, numéros d'identité, profession et domicile du demandeur, ainsi que la qualité en laquelle il agit (représentant légal, tuteur). Elle doit également énoncer l'objet de la demande et l'exposé sommaire des moyens (les arguments sur lesquels se fondent l’appel).

La requête doit être signée soit par le demandeur, son représentant légal ou encore son mandataire qui peut être le représentant de son organisation professionnelle, son organisation syndicale ou un avocat. Si la requête est présentée par un mandataire, ce dernier, s’il n’est pas avocat, doit justifier d’une procuration spéciale.

Les décisions rendues en dernier ressort par le Conseil arbitral de la sécurité sociale ainsi que les arrêts du Conseil supérieur de la sécurité sociale sont susceptibles d'un pourvoi en cassation devant la Cour de cassation. Cette procédure nécessite l’intervention d’un avocat à la Cour.

L'assuré peut également, le cas échéant, se tourner vers d'autres organismes ne faisant pas partie de l'appareil judiciaire :

  • l'Ombudsman : cet organisme a pour but de chercher une solution à l'amiable entre le citoyen et l'administration publique avec laquelle il est en litige ;
  • la Patientevertriedung ASBL : elle informe le patient / l'assuré sur leurs droits ainsi que leurs devoirs. En cas de problème spécifique, le patient / l'assuré peut demander conseil auprès de la Patientevertriedung ASBL ;
  • le Collège médical : le Collège médical a comme objectif d'observer que les règles déontologiques de l'exercice des professions médicales sont respectées.


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