Il arrive qu’au terme d’une maladie physique ou mentale ou une déficience, d’une période de rééducation ou à cause de l’âge, d’un accident, d’une déficience physique ou mentale, une personne ne dispose plus de l’entière capacité de ses moyens. Cette situation entraîne parfois un état de dépendance physique et/ou mentale, qui rend la personne inapte à réaliser les gestes quotidiens essentiels lui permettant de vivre seule et de façon autonome, notamment au niveau de la nutrition, de la mobilité et de l’hygiène corporelle.

Dans ce cas, l’assurance dépendance peut prendre en charge un certain type de prestations, afin de compenser les frais générés par le besoin d'assistance dans la vie courante. En cela, elle complète et se distingue de l’assurance maladie qui, elle, couvre les frais relatifs à la maladie (traitement, médicaments, mesures de rééducation, etc.). De ce fait, une demande auprès de l’assurance-dépendance doit être introduite s’il existe un besoin d’aides et de soins important et régulier d’une tierce personne pour accomplir les actes essentiels de la vie.

L’assurance dépendance crée un droit inconditionnel aux prestations, c’est-à-dire sans examen des ressources des personnes dépendantes.

Dans le but de définir la nature et la quantité des prestations auxquelles la personne dépendante a besoin, il faut d’abord évaluer son état de dépendance, déclenchant ainsi la procédure de demande des prestations de l’assurance dépendance.

Cible(s) concernée(s)

Toutes les personnes affiliées à l'assurance maladie et les membres de leur famille ont automatiquement droit à l'assurance dépendance. Chacun peut en bénéficier indépendamment de ses revenus et sans condition de stage, à condition d’avoir été reconnu dépendant, à l’exception des assurés volontaires qui ont demandé l’assurance facultative et qui doivent avoir accomplie au moins une année de stage avant de pouvoir bénéficier des prestations de dépendance.

La personne affiliée à l’assurance maladie au Luxembourg et reconnue dépendante mais qui ne réside pas au Luxembourg (par exemple un travailleur frontalier) a également droit aux prestations de l’assurance dépendance :

• soit aux prestations en nature prévues dans le pays de résidence et remboursées à ce dernier par la Caisse de maladie luxembourgeoise ;
• soit aux prestations en espèces versées directement par la Caisse de maladie luxembourgeoise.

Pour ce faire, l’intéressé devra faire une demande à la caisse de son pays de résidence, qui conclura un accord avec la Caisse de maladie luxembourgeoise compétente pour le remboursement des frais.

Prérequis

La notion de besoin d’assistance d’une tierce personne suppose 4 conditions :

1. que la personne nécessite l’aide de quelqu'un pour effectuer totalement ou partiellement les gestes essentiels au quotidien dans les domaines de l’hygiène corporelle, de la nutrition et de la mobilité ;
2. que le besoin d’aide persiste pour une durée minimale de 6 mois ou soit irréversible ;
3. que le besoin d’aide représente au moins 3h30 par semaine (ce qui constitue le seuil minimal) ;
4. que l’état de dépendance soit consécutif à une cause médicale.

Certaines personnes peuvent bénéficier de l’assurance dépendance sans satisfaire à ces conditions. Il s’agit des 3 groupes de personnes atteintes des pathologies suivantes :

• cécité complète ;
• difficultés à communiquer en raison de graves problèmes d’audition, de dysarthrie et laryngectomie ;
• spina bifida (malformation de la moelle épinière).