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Demander une prise en charge de l'assurance dépendance
Evaluation et détermination des aides

Encart
Sommaire

La CEO procède à l’évaluation de l’état de dépendance du demandeur dans une de ses propres salles de consultation, au domicile de l'intéressé ou dans l’établissement d’aides et de soins dans lequel le demandeur séjourne. Dans certains cas, le dossier pourra être clôturé sans cette visite.

L’évaluation comporte en principe 2 parties :

  • l’évaluation médicale : le médecin de la CEO procède à un examen clinique de la personne qui demande les prestations, en s’appuyant sur le rapport du médecin traitant. Cet examen permet d’établir les causes de la dépendance ainsi qu’un pronostic de durée ;
  • l’évaluation de base : un professionnel de la santé évalue les capacités de la personne dépendante à réaliser les actes essentiels de la vie afin d'établir la mesure dans laquelle la maladie / déficience / handicap entraîne un besoin d’aide de la part d’une tierce personne. Cette évaluation se fait en présence du demandeur et de toute personne ayant connaissance de la situation du demandeur, le plus souvent, il s’agira de l’aidant informel. L’aidant informel est la personne de l’entourage (souvent un membre de la famille ou un proche) qui apporte des aides et soins à la personne dépendante à domicile, sans appartenir à un réseau d’aides et de soins.

Un professionnel de la santé évalue le besoin de la personne dans les domaines de l'aide technique et/ou d'une adaptation du logement ou d’une voiture. La demande d’adaptation du logement / d’une voiture ou d’aide technique se fait sur le même formulaire de demande de prestations, en cochant la case correspondante.

Pour bénéficier d’une aide technique ou d’une adaptation du logement / d’une voiture, il n’est pas nécessaire de présenter un besoin d’aide important (seuil de 3h30 par semaine).

Les étapes suivantes de la phase d’évaluation servent à déterminer les services requis et les prestations auxquelles la personne a droit :

  • relevé-type des aides et soins : une fois la situation évaluée, une équipe de professionnels de la santé inscrit dans un relevé-type les aides et autres prestations dont a besoin la personne. Ce relevé constitue la base du futur plan de prise en charge. Il prévoit le nombre d’heures hebdomadaires accordées pour les actes essentiels de la vie, les tâches domestiques, etc. ;
  • durée des aides et soins : pour chaque aide ou soin du relevé, une durée est définie qui servira de base de calcul pour le prix des aides et soins. Le besoin d’aide doit atteindre le seuil de 3h30 par semaine ;
  • plan de partage : en cas de maintien à domicile, la personne dépendante peut choisir de convertir une partie de ses prestations en nature (soutien apporté par un service professionnel) en une prestation en espèces (somme d’argent), à condition qu’elle soit utilisée pour se procurer de l’aide auprès d’un proche ou d’une personne qu’elle engage, l’aidant informel. Le maximum que l’on puisse recevoir sous forme de prestations en espèces est l’équivalent de 10h30 par semaine. Dans ce cas, le service professionnel définit avec la personne dépendante et l’aidant informel les aides et soins qui vont être réalisés par l’un et l’autre. Ce partage des tâches est consigné dans le plan de partage, signé par la personne dépendante et le coordinateur du réseau. Il accompagne un nouveau formulaire de demande de prestation ;
  • plan de prise en charge : à partir de tous ces éléments, la CEO établit un plan de prise en charge de la personne dépendante, qui reprend toutes les prestations auxquelles elle a droit, en les répartissant, le cas échéant, entre le réseau et l'aidant informel. L’ensemble du plan de prise en charge est transmis, sous forme d’avis, à la Caisse nationale de santé (CNS) pour la prise de décision.

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