Demander la prise en charge des prestations de santé en tant que résident

Dernière mise à jour de cette page le 24-08-2012

L’affiliation auprès du Centre commun de la sécurité sociale (CCSS) et plus particulièrement à l’assurance maladie-maternité permet à l'assuré et à sa famille de bénéficier, outre du maintien du revenu professionnel en cas d'incapacité de travail, de la prise en charge des soins de santé (hôpital, médecin, pharmacie, etc.) délivrés par un prestataire légalement établi au Luxembourg.

Cette prise en charge se fait en principe sous forme de remboursement par la caisse de maladie compétente aux personnes qui ont fait l'avance des frais. Dans certaines hypothèses, elle peut se faire sous forme de prise en charge directe (système du tiers payant).

Personnes concernées

Les personnes résidentes affiliées auprès du CCSS, à titre d’assuré principal ou de coassuré, bénéficient des prestations de l'assurance maladie-maternité par le biais de l'organisme compétent déterminé par le régime socioprofessionnel de l’assuré principal. Il s’agit de la Caisse nationale de santé (CNS ou "Gesondheetskees") pour le secteur privé, de la Caisse de maladie des fonctionnaires et employés publics, ou de la Caisse de maladie des fonctionnaires et employés communaux pour le secteur public et de l’Entraide médicale des CFL pour les salariés des chemins de fer luxembourgeois.

Les personnes bénéficiant de certains revenus de remplacement, ainsi que les étudiants, affiliés à titre obligatoire ou volontaire auprès du CCSS, bénéficient également des prestations de l’assurance maladie.

Conditions préalables

Le remboursement pris en charge est soumis à certaines conditions :

  • une affiliation régulière de l’assuré auprès du CCSS donnera lieu à la prise en charge pour l'assuré et les membres de sa famille des frais engagés en cas de maladie. En cas d’incapacité de travail pour cause de maladie ou d’accident non professionnel, la perte de revenu de l’assuré est compensée par l’attribution d’une indemnité pécuniaire de maladie ;
  • les prestations doivent être fournies par des prestataires conventionnés, c’est-à-dire ayant conclu une convention avec la Caisse nationale de santé et appliquant des tarifs prédéterminés (à noter qu'au Luxembourg, le conventionnement est automatique pour tout prestataire autorisé à s'installer).

Modalités pratiques

Généralités

Sous réserve des différentes conditions et modalités régissant la prise en charge des actes, services et fournitures, l'assurance maladie-maternité fait une distinction entre prestations en espèces et prestations en nature.

Si, par principe, les assurés sont libres de s'adresser aux prestataires de soins de leur choix, ne sont pris en charge par l'assurance maladie que les actes, services et fournitures inscrits dans la nomenclature ou les listes prévues par les lois, règlements, conventions et statuts, et dispensés par des personnes ou des institutions admises à exercer leur profession sur le territoire du Luxembourg.

Si la maladie est inhabituelle ou si l'acte médical sort du cadre ordinaire, les prestations non citées dans la nomenclature peuvent être pris en compte que sous certaines conditions. Dans cette hypothèse, les soins ne pourront être prises en charge par les organismes de sécurité sociale que si le Contrôle médical de la sécurité sociale donne un avis favorable.

Prestations prises en charge

Différentes formes de prestations en nature

Les prestations en nature s'opposent aux prestations en espèces. Elles correspondent à la prise en charge des dépenses de soins c’est-à-dire au remboursement total ou partiel des soins de santé et des médicaments.

Parmi les prestations de soins de santé délivrées qui sont remboursées (selon des taux qui varient et des tarifs plafonnés), on distingue notamment :

  • les soins médicaux, c’est-à-dire les consultations et les visites médicales auprès d’un médecin généraliste ou spécialiste ;
  • les soins hospitaliers, qu'il s'agisse de traitement ambulatoire ou de traitement stationnaire ;
  • les médicaments dont la prise en charge n’est effectuée que sur présentation d’ordonnances originales et en principe préalables ;
  • les soins de médecine dentaire, y compris les frais pour prothèses dentaires ou les anesthésies ;
  • les traitements dispensés par les professionnels de santé, tels que les actes et services dispensés par les infirmiers, les masseurs et les masseurs-kinésithérapeutes, les sages-femmes, les orthophonistes ou les psychomotriciens ;
  • les analyses et examens de laboratoire ;
  • les prothèses orthopédiques, orthèses et épithèses ;
  • les prothèses auditives et vocales ;
  • les cures thérapeutiques et de convalescence, dont la prise en charge est limitée à 21 jours par cas. Elle est subordonnée à une demande circonstanciée du médecin traitant et à l’avis favorable du contrôle médical.
  • les frais de voyages et de transport, pris en charge sous conditions strictement définies ;
  • les aides visuelles dont la prise en charge au taux des tarifs conventionnés est soumise à une ordonnance médicale ;
  • les dispositifs médicaux, appareils et fournitures divers ;
  • l’indemnité funéraire allouée sous forme d'un montant forfaitaire en cas de décès d’un assuré ou d’un membre de sa famille ;
  • les soins relatifs à la maternité regroupant tous les soins prénataux, postnataux, ainsi que ceux délivrés pendant l’accouchement ;
  • les produits sanguins et dérivés plasmatiques ;
  • les greffes d'organes notamment pour ce qui concerne les taxes d'inscription aux banques de données EUROTRANSPLANT ;
  • la rééducation et réadaptation fonctionnelles.

Différentes formes de prestations en espèces

Les prestations en espèces sont les indemnités payées à l’assuré principal (salarié et non-salarié) destinées à remplacer les revenus (salaire, rémunération). Il tient lieu de distinguer :

  • l’indemnité pécuniaire de maladie : en cas d’incapacité de travail, le salarié a droit au maintien intégral de son salaire et des autres avantages résultant de son contrat de travail ;
  • le congé pour raisons familiales : l’assuré ayant à sa charge un enfant âgé de moins de 15 ans, nécessitant en cas de maladie grave, d’accident ou d’autres raisons impérieuses de santé la présence de l’un de ses parents peut prétendre au congé pour raisons familiales. Cette indemnité pécuniaire correspond à l'intégralité du salaire et autres avantages résultant du contrat de travail ;
  • l’indemnité pécuniaire de maternité : elle est subordonnée à une affiliation au préalable d’au moins 6 mois au cours de l’année précédant le congé de maternité, l’indemnité pécuniaire de maternité est en principe allouée pendant 8 semaines avant l’accouchement et 8 semaines après l’accouchement (dans certains cas 12 semaines). Elle correspond à l'intégralité du salaire et autres avantages résultant du contrat de travail ;
  • le congé d’accueil : en cas d’adoption d’un enfant, un congé d’accueil de 8 semaines est accordé à l’adoptant (12 semaines en cas d’adoption multiple). Comme pour le congé de maternité, une affiliation de 6 mois au cours de l’année précédant l’accueil est obligatoire et l’indemnité pécuniaire versée pendant le congé correspond à l'intégralité du salaire et autres avantages résultant du contrat de travail.

Modalités de prise en charge des prestations de soins

Exceptionnellement, chaque agence locale du réseau de la CNS est habilitée à émettre des chèques en vue du remboursement des prestations en nature, pour autant que les factures soient acquittées au jour de la présentation depuis moins de 15 jours et que leur montant atteigne au moins 100 euros. Les chèques ainsi émis pourront être encaissés sans frais ni aucune retenue auprès de chaque bureau de poste de l'entreprise des P&T.

Procédure de remboursement des frais avancés par l’assuré

1. l’assuré consulte un professionnel de la santé ;

2. suite à sa consultation, il appartient à l'assuré de payer les honoraires et factures par un paiement immédiat ou par un paiement ultérieur au moyen d’un virement bancaire ;

3. l’assuré doit ensuite demander par courrier à sa caisse de maladie compétente le remboursement des frais exposés. Cette demande doit mentionner/ contenir :

  • l’identité et le numéro de matricule de l’assuré ;
  • les coordonnées bancaires de l’assuré, s'il s'agit d'une 1re demande ou en cas de changement des coordonnées bancaires ;
  • le mémoire d’honoraires original acquitté ou si le paiement a eu lieu ultérieurement la preuve de paiement sous forme de relevé de compte. Il est indifférent que le relevé soit une copie du relevé original ou une impression de web-banking. En revanche, un ordre de virement seul est insuffisant ;

4. envoi du courrier à la caisse de maladie compétente, sans affranchissement en cas d'envoi à partir du Luxembourg ;

5. le remboursement est effectué par virement bancaire endéans quelques semaines. Le montant remboursé dépend du tarif conventionnel ou statutaire.

Certaines prestations (telle que la chirurgie plastique) sont soumises à une autorisation préalable du contrôle médical de la sécurité sociale, sans laquelle les soins ne seront pas pris en charge par la caisse de maladie.

Les frais supplémentaires liés à des désirs de convenance personnelle, comme disposer d’une chambre en 1re classe lors d’une hospitalisation, sont intégralement à charge de l’assuré, sauf en cas d'affiliation à une assurance complémentaire.

Les assurés se trouvant dans une situation financière peu favorable ont la possibilité de demander une prise en charge directe par la voie du tiers payant social des prestations de soins de santé.

Paiement direct par la caisse de maladie

Dans certains cas, comme pour les frais d’hospitalisation, les médicaments ou les prestations de laboratoire, l’assuré n’a pas à avancer l’entièreté des frais engagés. Ce système de paiement direct par la caisse de maladie compétente, dénommé système du tiers-payant, est subordonné à la présentation de la carte de sécurité sociale de l’assuré.

L’assuré n’a à régler au prestataire que la seule partie des frais demeurant à sa charge personnelle.

Au cours d’une année civile, la participation aux prestations de soins de santé d’un assuré est plafonnée. En cas de paiement de soins dépassant 2,5 % du revenu cotisable annualisé, l’assuré a droit à un remboursement complémentaire auprès de sa caisse de maladie des participations dépassant le seuil en question. Pour l’appréciation du dépassement du seuil, les participations de l’assuré et des coassurés sont totalisées.

Organismes de contact

125, route d'Esch
L-2980 - Luxembourg
Grand-Duché de Luxembourg
Tél. : (+352) 27 57 - 1
Fax : (+352) 27 57 27 - 58