Demander une prise en charge de l'assurance dépendance

Dernière mise à jour de cette page le 07-09-2012

Être dépendant, c’est avoir besoin de l’aide de quelqu'un, un professionnel ou un proche, pour effectuer les actes essentiels de la vie.

Dans ce cas, l’assurance dépendance peut prendre en charge un certain type de prestations, afin de compenser les frais générés par le besoin d'assistance dans la vie courante. En cela, elle complète et se distingue de l’assurance maladie qui, elle, couvre les frais relatifs à la maladie (traitement, médicaments, mesures de rééducation, etc.).

L'assurance dépendance crée un droit inconditionnel aux prestations, c'est-à-dire sans examen des ressources des personnes dépendantes.

Dans le but de définir la nature et la quantité des prestations auxquelles la personne dépendante a besoin, il faut d’abord évaluer son état de dépendance, déclenchant ainsi la procédure de demande des prestations de l’assurance dépendance.

Formulaires / Services en ligne

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Personnes concernées

Toutes les personnes affiliées à l'assurance maladie et les membres de leur famille ont automatiquement droit à l'assurance dépendance. Chacun peut en bénéficier indépendamment de ses revenus et sans condition de stage, à condition d’avoir été reconnu dépendant, à l’exception des assurés volontaires qui ont demandé l’assurance facultative et qui doivent accomplir au moins une année de stage avant de pouvoir bénéficier des prestations de dépendance.

La personne affiliée à l’assurance maladie au Luxembourg et reconnue dépendante, mais qui ne réside pas au Luxembourg (par exemple un travailleur frontalier), a également droit aux prestations de l’assurance dépendance :

  • soit aux prestations en nature prévues dans le pays de résidence et remboursées à ce dernier par la Caisse de maladie luxembourgeoise ;
  • soit aux prestations en espèces versées directement par la Caisse de maladie luxembourgeoise.

Pour ce faire, l’intéressé devra introduire une demande à la caisse de son pays de résidence, qui conclura un accord avec la Caisse de maladie luxembourgeoise compétente pour le remboursement des frais.

Conditions préalables

La notion de besoin d’assistance d’une tierce personne suppose 4 conditions :

  1. que la personne nécessite l’aide de quelqu'un pour effectuer totalement ou partiellement les gestes essentiels au quotidien dans les domaines de l’hygiène corporelle, de la nutrition et de la mobilité ;
  2. que le besoin d’aide persiste pour une durée minimale de 6 mois ou soit irréversible ;
  3. que le besoin d’aide représente au moins 3h30 par semaine (ce qui constitue le seuil minimal) ;
  4. que l’état de dépendance doit être la conséquence d'une maladie ou d'un accident.
L’état de dépendance doit dans tous les cas être la conséquence d’une cause médicale et l’âge ne peut être à lui seul une cause de dépendance.

Certaines personnes peuvent bénéficier de l’assurance dépendance sans satisfaire à ces conditions. Il s’agit des 3 groupes de personnes atteintes des pathologies suivantes :

  • cécité complète ;
  • difficultés à communiquer en raison de graves problèmes d’audition, de dysarthrie et laryngectomie ;
  • spina bifida (malformation de la moelle épinière).
Pour les enfants (jusqu’à l’âge de 8 ans), la détermination de l’état de dépendance se fait en fonction du besoin supplémentaire d’assistance par rapport à un enfant du même âge et en bonne santé.

Modalités pratiques

Introduction de la demande de prise en charge

La personne souhaitant bénéficier de l’assurance dépendance doit introduire par courrier sa demande de prestations, sur base d’un formulaire préétabli.

La demande est à introduire auprès de la Caisse nationale de santé (CNS), qui la transmet à la Cellule d’évaluation et d’orientation (CEO), l’organe chargé de constater la dépendance.

La demande doit être accompagnée d’un rapport établi par le médecin traitant. Le formulaire sur lequel le médecin traitant rédigera son rapport est à attacher au formulaire de demande.

Dans ce rapport, le médecin apporte à l’assurance dépendance des informations sur l’état de santé de la personne qui demande les prestations. Le rôle du médecin traitant est important, mais ce n’est pas lui qui décide si la personne est dépendante.

Le formulaire de demande doit être signé au choix :

  • par la personne à qui les prestations sont destinées ;
  • par son représentant légal ;
  • par l’une des personnes qui a le droit de la représenter devant la Justice de paix, à savoir : un avocat, son conjoint, ou son partenaire, ses parents ou alliés en ligne directe, ses parents ou alliés en ligne collatérale jusqu'au 3e degré inclus, les personnes exclusivement attachées à son service personnel ;
  • par un délégué d’une organisation professionnelle ou syndicale.

La demande ne sera considérée comme complète qu’à partir du moment où le médecin de la CEO sera en possession du rapport médical du médecin traitant.

Evaluation et détermination des aides

La Cellule d'évaluation et d'orientation (CEO) procède à l’évaluation de l’état de dépendance du demandeur dans une de ses propres salles de consultation, au domicile de l'intéressé ou dans l’établissement d’aides et de soins dans lequel le demandeur séjourne. Dans certains cas, le dossier pourra être clôturé sans cette visite.

L’évaluation comporte en principe 2 parties :

  • l’évaluation médicale : le médecin de la CEO procède à un examen clinique de la personne qui demande les prestations, en s’appuyant sur le rapport du médecin traitant. Cet examen permet d’établir les causes de la dépendance ainsi qu’un pronostic de durée ;
  • l’évaluation de base : un professionnel de la santé évalue les capacités de la personne dépendante à réaliser les actes essentiels de la vie afin d'établir la mesure dans laquelle la maladie / déficience / handicap entraîne un besoin d’aide de la part d’une tierce personne. Cette évaluation se fait en présence du demandeur et de toute personne ayant connaissance de la situation du demandeur, le plus souvent, il s’agira de l’aidant informel. L’aidant informel est la personne de l’entourage (souvent un membre de la famille ou un proche) qui apporte des aides et soins à la personne dépendante à domicile, sans appartenir à un réseau d’aides et de soins.

Un professionnel de la santé évalue les besoins de la personne dans les domaines de l'aide technique et/ou d'une adaptation du logement ou d’une voiture. La demande d’adaptation du logement / d’une voiture ou d’aide technique se fait sur le même formulaire de demande de prestations, en cochant la case correspondante.

Pour bénéficier d’une aide technique ou d’une adaptation du logement / d’une voiture, il n’est pas nécessaire de présenter un besoin d’aide important (seuil de 3h30 par semaine).

Les étapes suivantes de la phase d’évaluation servent à déterminer les services requis et les prestations auxquelles la personne a droit :

  • relevé-type des aides et soins : une fois la situation évaluée, une équipe de professionnels de la santé inscrit dans un relevé-type les aides et autres prestations dont a besoin la personne. Ce relevé constitue la base du futur plan de prise en charge. Il prévoit le nombre d’heures hebdomadaires accordées pour les actes essentiels de la vie, les tâches domestiques, etc. ;
  • durée des aides et soins : pour chaque aide ou soin du relevé, une durée est définie qui servira de base de calcul pour le prix des aides et soins. Le besoin d’aide doit atteindre le seuil de 3h30 par semaine ;
  • plan de partage : en cas de maintien à domicile, la personne dépendante peut choisir de convertir une partie de ses prestations en nature (soutien apporté par un service professionnel) en une prestation en espèces (somme d’argent), à condition qu’elle soit utilisée pour se procurer de l’aide auprès d’un proche ou d’une personne qu’elle engage, l’aidant informel. Le maximum que l’on puisse recevoir sous forme de prestations en espèces est l’équivalent de 10h30 par semaine. Dans ce cas, le service professionnel définit avec la personne dépendante et l’aidant informel les aides et soins qui vont être réalisés par l’un et l’autre. Ce partage des tâches est consigné dans le plan de partage, signé par la personne dépendante et le coordinateur du réseau. Il accompagne un nouveau formulaire de demande de prestation ;
  • plan de prise en charge : à partir de tous ces éléments, la CEO établit un plan de prise en charge de la personne dépendante, qui reprend toutes les prestations auxquelles elle a droit, en les répartissant, le cas échéant, entre le réseau et l'aidant informel. L’ensemble du plan de prise en charge est transmis, sous forme d’avis, à la Caisse nationale de santé (CNS) pour la prise de décision.

Communication de la décision de prise en charge et voies de recours

La décision est prise par le président de la Caisse nationale de santé (CNS), sur base de l’avis de la CEO. Elle est accompagnée du plan définitif de prise en charge. Elle est communiquée à la personne dépendante ainsi qu’au service professionnel (réseau d’aides et de soins ou établissement) qui la prend en charge.

Les prestations accordées sont dues à partir du jour de la présentation de la demande qui doit être complète, c’est-à-dire contenir un formulaire de demande et un rapport du médecin traitant dûment remplis.

Si la personne n’est pas d’accord avec la décision, elle peut faire opposition auprès du Conseil d’Administration de la CNS. Pour ce faire, il suffit d’adresser une lettre au président de la CNS dans les 40 jours qui suivent la décision. La procédure à suivre est indiquée sur la décision que la personne reçoit.

Si le demandeur n’est pas d’accord avec la décision du Conseil d’administration de la CNS, il peut exercer un recours dans les 40 jours suivant la notification de cette décision devant le Conseil arbitral de la sécurité sociale (CASS) situé à Luxembourg. Une simple requête sur papier libre déposée au CASS est suffisante.

En tout état de cause, l’action de l’assuré à l’égard de l’assurance dépendance se prescrit par 2 années à compter du jour de la présentation de la demande.

Différents types de prestations

Les prestations servies au titre de l’assurance dépendance sont versées sous forme de :

  • prestations en nature (telles que la garde ou la surveillance de la personne dépendante ou l’accompagnement pour les tâches domestiques, de l'hygiène corporelle, la nutrition et la mobilité) ;
  • prestations en espèce (elles ont pour but de rémunérer l’aidant informel et remplacent partiellement ou intégralement les prestations en nature) ;
  • produits nécessaires aux aides et aux soins (il s’agit d’une somme forfaitaire qui permet à la personne dépendante d’acheter des produits nécessaires aux aides et aux soins, notamment les produits d'incontinence) ;
  • aides techniques (par exemple : un fauteuil roulant, un lit médicalisé, un cadre de marche) ;
  • adaptations du logement et/ou du véhicule ;
  • mesures de soutien et de conseils : fréquentation d'un centre de jour spécialisé, garde à domicile ;
  • cotisation à l’assurance pension en faveur de l’aidant informel si celui ci ne bénéficie pas d'une pension personnelle (uniquement dans les cas où la personne dépendante est maintenue à son domicile).

Demande de réévaluation

Si le besoin d’aide de la personne change, la personne dépendante peut demander une réévaluation de sa situation. Elle peut également être demandée par les personnes suivantes :

  • membres de la famille ;
  • réseau d’aides et de soins ;
  • établissement à séjour continu / intermittent ;
  • CNS ;
  • CEO.
En principe, une réévaluation ne peut être demandée qu’après un délai de 6 mois suivant la dernière décision, sauf en cas de changement fondamental des circonstances (aggravation brutale de l’état de dépendance, maladie, etc.).

Cette demande est introduite à l’aide d’un formulaire similaire à celui qui permet d’introduire une première demande, en précisant qu’il s’agit d’une réévaluation.

Lorsque la nouvelle évaluation vient augmenter les prestations, cette augmentation prend en principe effet le premier jour de la semaine du dépôt de la demande. En cas de réduction des prestations, celle-ci devient effective le premier jour de la semaine suivant la notification de la décision de réduction.

Séjour ou résidence à l’étranger

Les personnes couvertes par l’assurance dépendance luxembourgeoise peuvent utiliser leur carte européenne d'assurance maladie lors d’un séjour temporaire (par exemple lors de vacances, etc.) dans un autre Etat membre de l’Union européenne, s’ils nécessitent par exemple des aides techniques ou produits en relation avec leur état de dépendance.

Les frais relatifs à ces prestations en nature sont alors remboursés par la CNS à l’institution qui les a dispensées.

Si ces personnes ont bénéficié avant leur départ d’une prestation en espèces luxembourgeoise, celle-ci continue à être versée par la CNS pour couvrir les frais relatifs à des aides et des soins servis pendant le séjour hors établissement.

Dans le cas où un bénéficiaire de l’assurance dépendance luxembourgeoise séjourne à long terme (par exemple dans une maison de soin, etc.) ou réside (par exemple s'il est frontalier, retraité, etc.) dans un autre Etat de l’Union européenne, la CNS émet sur demande du bénéficiaire un formulaire S1 attestant qu’il a droit aux prestations en nature de l’assurance maladie et de l’assurance dépendance luxembourgeoises.

Avec ce document l’intéressé peut s’inscrire auprès de l’institution compétente de l’Etat de séjour ou de résidence et il est traité sur un pied d’égalité avec les assurés de cet Etat.

Il est évalué par les services compétents de cet Etat et bénéficie des prestations en nature prévues par la législation de cet Etat.

La CNS rembourse ultérieurement les frais correspondant à l’institution qui a servi les prestations.

Organismes de contact

125, route d'Esch
L-1471 - Luxembourg
Adresse Postale L-2974 Luxembourg
Grand-Duché de Luxembourg
Tél. : (+352) 247-86060
Fax : (+352) 247-86061 (Secrétariat)
ou (+352) 247-86065 (Service Aides techniques et Adaptation Logement)

E-mail secretariat@igss.etat.lu
Caisse nationale de santé (CNS)
125, route d'Esch
L-2980 - Luxembourg
Grand-Duché de Luxembourg
Tél. : (+352) 27 57 - 1
Fax : (+352) 27 57 27 - 58