Bénéficier des prestations en cas de maintien à domicile pour une personne dépendante

Dernière mise à jour de cette page le 08-01-2018

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Lorsqu’une personne est reconnue dépendante par la Caisse nationale de santé (CNS), des prestations lui sont accordées à partir d’un plan de prise en charge établi par la Cellule d'évaluation et d'orientation (CEO) qui récapitule les aides et soins à fournir. En fonction des besoins, le maintien à domicile est privilégié par rapport à l’hébergement en établissement d’aides et de soins.

Afin de permettre à toute personne de vivre aussi longtemps que possible dans de bonnes conditions à son domicile, l'assurance dépendance prend en charge les prestations en nature et en espèces, les produits nécessaires aux aides et soins, les aides techniques, les adaptations du logement ainsi que la cotisation à l'assurance pension en faveur de l'aidant informel.

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Personnes concernées

Peuvent bénéficier des prestations les personnes affiliées à l’assurance maladie reconnues dépendantes après évaluation de leur état de dépendance. Les prestations en cas de maintien à domicile sont attribuées en fonction du plan de prise en charge, établi par la CEO et approuvé par la CNS, après la procédure d’évaluation de l’état de dépendance.

Modalités pratiques

Mode d'assistance en cas de maintien à domicile

En cas de maintien à domicile, la personne est assistée dans les actes de la vie courante par un réseau d’aides et de soins, qui regroupe des professionnels du secteur médical. Les réseaux peuvent soit s’adresser à toutes les personnes dépendantes, soit être spécialisés dans le handicap ou dans certaines pathologies uniquement.

Réseaux d'aides et de soins

Les réseaux d’aides et de soins fournissent différents services, tels que l’aide à domicile (hygiène corporelle, mobilité, repas, etc.) et les soins à domicile (injection et prise de sang, perfusion, bandages, etc.). Ils assurent leur coordination de façon à apporter aux personnes dépendantes l’ensemble des soins nécessaires. Pour les activités de soutien en groupe, ils peuvent recourir à la collaboration d’un centre semi-stationnaire.

En cas de services fournis par des professionnels, les frais sont directement pris en charge par l'assurance dépendance.

Centres semi-stationnaires

Les centres semi-stationnaires accueillent les personnes dépendantes, soit durant le jour, soit durant la nuit et leur assurent les aides et soins requis en fonction de l’état de dépendance (par exemple les centres de jour offrant une prise en charge spécialisée).

Selon les situations, il peut y avoir une prise en charge financière par l'assurance dépendance et/ou l'assurance maladie dans le domaine de l’assistance, du conseil et du soutien (soutien individuel et conseils spécialisés dans le cadre d’un foyer de jour spécialisé pour personnes âgées ou de la garde à domicile).

Les établissements permettant un hébergement de jour comme de nuit assurent l’intégralité des aides et des soins requis en fonction de l’état de dépendance du bénéficiaire des prestations. Il s’agit des établissements d’aides et de soins à séjour continu (par exemple les maisons de soins et centres intégrés pour personnes âgées) et des établissements à séjour intermittent, qui permettent une alternance entre un séjour dans l’établissement et un séjour au domicile privé. Cette formule est réservée aux personnes bénéficiaires du revenu minimum pour personnes handicapées ou de l’allocation spéciale supplémentaire pour handicapés.

Aidant informel

L’aidant informel est une personne qui assiste la personne dépendante en dehors des services prestés par les réseaux d’aides et de soins. Il peut s’agir d’une personne issue de l’entourage de la personne dépendante (comme le conjoint, un enfant ou un voisin à qui elle verse la prestation en espèces provenant de l’assurance dépendance) ou bien d’une personne qu’elle engage et déclare au Centre commun de la sécurité sociale (dans ce cas, la prestation en espèces constitue au moins une partie du salaire).

Si la personne dépendante privilégie cette option, une somme d'argent lui sera versée, qui lui permet de rétribuer l'aidant informel.

Choix du réseau pour les prestations à domicile

La personne dépendante désirant être soignée à domicile peut s’adresser à un réseau d’aides et de soins. Il s’agit d’établissements ou de professionnels qui dispensent une série de prestations au domicile de la personne dépendante. Un contrat est alors conclu entre les 2 parties, dans lequel le réseau d’aides et de soins s’engage à exécuter le plan de prise en charge établi lors du constat de l’état de dépendance par la CNS. Le contrat d’aides et de soins est conclu pour une durée indéterminée.

Les prestations d'aide et de soins assurées par le réseau sont directement prises en charge par l’assurance dépendance (prestations en nature).

Les actes médicaux effectués par des infirmiers du réseau d’aides et de soins (pansements, piqûres, etc.) restent à charge de l’assurance maladie.

Certains réseaux d’aides et de soins ne couvrent pas tout le pays. Si la personne dépendante veut s’adresser à un réseau, elle doit vérifier que son domicile se trouve dans le champ d’activité géographique du réseau. La cellule d’évaluation peut conseiller l’intéressé dans ce domaine.

Prestations en cas de maintien à domicile

Prestations en nature

Les prestations en nature regroupent toutes les aides apportées par un service professionnel, à savoir les réseaux d’aides et de soins et les centres semi-stationnaires. Les centres semi-stationnaires sont des établissements qui peuvent accueillir des personnes dépendantes soit de jour, soit de nuit, en leur prodiguant les soins et aides nécessités par leur état.

La personne dépendante peut avoir droit à :

  1. des aides ou des soins pour les actes essentiels de la vie (dans les domaines de l’hygiène corporelle, de la nutrition et de la mobilité) qui ne doivent pas dépasser un plafond de 24h30 par semaine, voire de 38h30 dans les cas les plus graves dûment constatés par la Cellule d'évaluation et d'orientation (CEO) ;
  2. une aide pour les tâches domestiques (entretien du logement et du linge, courses, vaisselle) durant 2h30 par semaine, voire 4h en cas de besoins particuliers constatés par la CEO ;
  3. des activités de soutien (garde à domicile, accompagnement lors de sorties, fréquentation d’un centre de jour spécialisé, prise en charge par un psychologue ou un kinésithérapeute, etc.) prises en charge en principe 14 heures par semaine ;
  4. des conseils (explication de l’utilisation d’une aide technique à la personne dépendante ou recommandations pour l’aidant informel afin d’exécuter les bons gestes) pris en charge au début durant une durée déterminée, fixée au cas par cas.

Prestation en espèces

En fonction du plan de partage établi lors de l’évaluation de la dépendance par la CEO, les prestations pour les actes essentiels de la vie et pour les tâches domestiques peuvent être remplacées partiellement ou intégralement par une somme d’argent, dite prestation en espèces. Cet argent est destiné à rémunérer une personne soignante, appelée "aidant informel", qui peut être un proche, un membre de la famille ou une personne embauchée et chargée de fournir les aides et soins nécessaires.

Le nombre d’heures hebdomadaires d’aides et de soins susceptibles d’être remplacées par une prestation en espèces est limité :

  • jusqu'à 7 heures d'aides et de soins, la personne peut remplacer la totalité par une prestation en espèces ;
  • entre 7 et 14 heures, seule la moitié peut être remplacée par une prestation en espèces ;
  • au-delà de 14 heures, le remplacement n'est plus possible.

Le maximum qu'une personne dépendante puisse obtenir sous la forme d'une prestation en espèces équivaut donc à 10h30 de prestations en espèce.

La personne dépendante peut profiter de prestations combinées et bénéficier à la fois de prestations en nature et de l’aide de la personne soignante rémunérée grâce à la prestation en espèces.

En cas d’absence temporaire de l’aidant informel ou si les soins ne sont plus garantis à domicile, la personne dépendante peut toujours se faire soigner dans un établissement d’aides et de soins.

Prestations spéciales

Produits nécessaires aux aides et soins

Il s’agit d’une somme forfaitaire prise en charge par la CNS, sur avis de la CEO, permettant d’acheter des produits nécessaires aux aides et soins (couches de protection en cas d’incontinence, etc.).

Aides techniques

L’assurance dépendance peut directement prendre en charge la location ou l’achat d’appareils nécessaires à l’autonomie et au maintien au domicile de la personne (déambulateur, fauteuil roulant, lit spécial, élévateur monte-escalier, etc.), sur avis de la CEO et après examen de la situation de dépendance de la personne.

Les aides techniques sont normalement allouées aux personnes dont l’état de dépendance nécessite des aides et soins pour effectuer les actes essentiels de la vie pendant au moins 3h30 par semaine d’après l’évaluation de la CEO. Mais les aides techniques sont également attribuées aux personnes atteintes d’une maladie ou d’un handicap dépassant 6 mois et présentant un besoin d’aide pour les besoins cités ci-dessus.

La prise en charge des aides techniques est soumise à l’accord préalable de la CNS qui valide les devis qui lui sont soumis.

Adaptations du logement

L’assurance dépendance peut participer aux frais d’une adaptation du logement, afin de permettre à la personne dépendante d’accroître ou de maintenir son autonomie dans les domaines de l’hygiène corporelle, de la préparation des repas ainsi que de la mobilité à l’intérieur et à l’extérieur du logement.

Afin que l’adaptation du logement soit prise en charge par la CNS, le bénéficiaire doit obtenir l’accord préalable de la CNS qui gérera la mise en place et le suivi des travaux.

Aidant informel

Comme pour les aides techniques, l’assurance dépendance peut prendre en charge les frais de rémunération de l'aidant informel pour les personnes ne nécessitant pas 3h30 d'aide et de soins hebdomadaires selon la CEO, mais qui, en raison d’une maladie ou d’un handicap dépassant les 6 mois, présentent un besoin d’aide dans les domaines mentionnés ci-dessus. Dans ce cas, il faut que la décision de la CNS soit antérieure au début des travaux et que ceux-ci démarrent au plus tard 12 mois après la notification.

Cumul avec d’autres prestations

Il n’est pas possible de recevoir en même temps une prestation de l’assurance dépendance et :

  • une indemnité de même nature provenant de l’assurance maladie (l’assurance maladie prime dans ce cas, sauf concernant la prise en charge d’aides techniques) ;
  • des prestations de même nature de l’assurance accident, de la législation sur les personnes handicapées ou de l’éducation différenciée, qui sont prioritaires le cas échéant ;
  • l’aide au logement, qui est suspendue jusqu’à hauteur du montant de la prise en charge des adaptations du logement prévues par l’assurance dépendance. Les frais dépassant l’intervention de l’assurance peuvent toutefois être couverts par l’aide au logement.

Déclaration de l'aidant informel à l'assurance pension

L’assurance dépendance crée un droit pour l’aidant informel (membre de la famille, personne embauchée, etc.) qui assiste régulièrement la personne dépendante. En ce sens, l’assurance dépendance prend en charge pour celui-ci les cotisations pour l’assurance pension, calculées sur base du salaire minimum prévu pour un travailleur non qualifié majeur.

Ce droit se limite aux soins pour une seule personne dépendante. La personne soignante ne doit ni bénéficier d’une pension personnelle ni dépasser l’âge de 65 ans.

Procédures de déclaration

Deux alternatives sont possibles :

  1. soit la personne dépendante est soignée par une personne de son entourage (ami, voisin, membre de la famille) et lui verse la prestation en espèces qu’elle reçoit de l’assurance dépendance. Cette prestation n’est soumise ni aux cotisations sociales, ni aux impôts. Afin de faire bénéficier la personne soignante d’une assurance pension, il faut informer le Centre commun de la sécurité sociale (CCSS), au moyen d’un formulaire de déclaration d’une occupation dans un ménage privé, de l’identité de l’aidant informel et du début de son activité. L’assurance dépendance prend en charge la cotisation pour l’assurance pension.
  2. soit la personne dépendante engage une aide et la déclare au CCSS au moyen du même formulaire de déclaration d’occupation, en indiquant l’identité du salarié, la nature et la date de début de l’activité, le nombre d’heures de travail hebdomadaire et le salaire net par heure. La personne dépendante utilise la prestation en espèces versée par l’assurance dépendance pour payer au moins partiellement la personne ainsi engagée. Le salaire déclaré est soumis aux cotisations sociales et impôts, mais la cotisation à l’assurance pension est prise en charge par l’assurance dépendance.
Compte tenu de ce mode de déclaration simplifiée via le CCSS, les ménages privés qui emploient des salariés, notamment pour assurer des soins en cas de dépendance, sont exemptés d’office de l’affiliation obligatoire à la Mutualité des employeurs (nouvel organisme public chargé d’assurer les employeurs contre les charges salariales).

En cas d’incapacité de travail du salarié, l'employeur doit en principe continuer à payer le salaire pendant l’absence pour cause de maladie pendant laquelle opère le mécanisme de la continuation de la rémunération (qui dure 77 jours continus et jusqu’à la fin du mois en cours). L’employeur sera ensuite intégralement remboursé par la CNS.

Toutefois, dans certains cas exceptionnels, la Caisse nationale de santé (CNS) peut décider de verser directement au salarié une indemnité pécuniaire de maladie. Dans ce cas, l’employeur n’a pas à prendre en charge la continuation de la rémunération.

Révision des prestations

La révision des prestations peut être effectuée à la suite d’une nouvelle évaluation de l’état de dépendance à l’initiative de la CNS ou demandée par :

  • le bénéficiaire des prestations ;
  • les membres de sa famille ;
  • les prestataires de soins ;
  • la CEO.

La demande de révision doit, le cas échéant, être adressée à la CNS.

Aucune demande en révision des prestations ne peut être déposée avant un délai de 6 mois, sauf en cas de changement fondamental des circonstances.

Lorsque la nouvelle décision vient augmenter les prestations, cette augmentation prend en principe effet le premier jour de la semaine du dépôt de la demande.

En cas de réduction des prestations, celle-ci devient effective le premier jour de la semaine suivant la notification de la décision de réduction.

Retrait des prestations

Lorsque les conditions ayant donné lieu à l’attribution de prestations viennent à disparaître, les prestations d’assurance dépendance sont supprimées.

Les prestations indûment versées doivent obligatoirement être restituées, notamment lorsque la situation du bénéficiaire est modifiée sans que l’organisme gestionnaire de l’assurance dépendance en soit averti.

Recours et prescription

Les décisions prises en matière de prestations par le comité directeur sont susceptibles d’un recours devant le Conseil arbitral de la sécurité sociale (CASS) dans un délai de 40 jours à compter de la notification de chaque décision.

Les décisions du CASS peuvent elles-mêmes faire l’objet d’un recours (si la valeur en litige est supérieure à 1.250 euros) devant le Conseil supérieur de la sécurité sociale dans un délai de 40 jours à compter de la notification de chaque décision.

L’action des assurés à l’égard de l’assurance se prescrit dans un délai de 2 ans à compter de la naissance du droit à prestation.

Séjour ou résidence à l’étranger

Les personnes couvertes par l’assurance dépendance luxembourgeoise peuvent utiliser leur carte européenne d'assurance maladie lors d’un séjour temporaire (par exemple lors de vacances, etc.) dans un autre Etat membre de l’Union européenne, s’ils nécessitent par exemple des aides techniques ou produits en relation avec leur état de dépendance.

Les frais relatifs à ces prestations en nature sont alors remboursés par la CNS à l’institution qui les a dispensées.

Si ces personnes ont bénéficié avant leur départ d’une prestation en espèces luxembourgeoise, celle-ci continue à être versée par la CNS pour couvrir les frais relatifs à des aides et des soins servis pendant le séjour hors établissement.

Dans le cas où un bénéficiaire de l’assurance dépendance luxembourgeoise séjourne à long terme (par exemple dans une maison de soin, etc.) ou réside (par exemple s'il est frontalier, retraité, etc.) dans un autre Etat de l’Union européenne, la CNS émet sur demande du bénéficiaire un formulaire S1 attestant qu’il a droit aux prestations en nature de l’assurance maladie et de l’assurance dépendance luxembourgeoises.

Avec ce document l’intéressé peut s’inscrire auprès de l’institution compétente de l’Etat de séjour ou de résidence et il est traité sur un pied d’égalité avec les assurés de cet Etat.

Il est évalué par les services compétents de cet Etat et bénéficie des prestations en nature prévues par la législation de cet Etat.

La CNS rembourse ultérieurement les frais correspondant à l’institution qui a servi les prestations.

Organismes de contact

125, route d'Esch
L-1471 - Luxembourg
Adresse Postale L-2974 Luxembourg
Grand-Duché de Luxembourg
Tél. : (+352) 247-86060
Fax : (+352) 247-86061 (Secrétariat)
ou (+352) 247-86065 (Service Aides techniques et Adaptation Logement)

E-mail secretariat@igss.etat.lu
Caisse nationale de santé (CNS)
125, route d'Esch
L-2980 - Luxembourg
Grand-Duché de Luxembourg
Tél. : (+352) 27 57 - 1
Fax : (+352) 27 57 27 - 58