Bénéficier des prestations en milieu stationnaire pour une personne dépendante

Dernière mise à jour de cette page le 07-09-2012

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Lorsqu’une personne est reconnue dépendante par la Caisse nationale de santé (CNS), des prestations lui sont accordées suivant un plan de prise en charge établi par la Cellule d'évaluation et d'orientation (CEO) qui récapitule les aides et soins à fournir.

En fonction des besoins, si un maintien à domicile de la personne dépendante n’est pas possible, elle peut être prise en charge en milieu stationnaire dans un établissement d’aides et de soins, qui regroupe les centres intégrés pour personnes âgées, les maisons de soins, les centres psycho-gériatriques et les centres de jour spécialisés.

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    • Demande de document S1 : inscription à l’assurance maladie - Attestation de droit aux prestations en nature de l’assurance maladie, maternité et paternité assimilés dans votre État de résidence

Personnes concernées

Peuvent bénéficier des prestations les personnes affiliées à l’assurance maladie reconnues dépendantes après évaluation de leur état de dépendance. Les prestations en cas de séjour en milieu stationnaire dans un établissement d’aides et de soins sont attribuées en fonction du plan de prise en charge, établi par la CEO et approuvé par la CNS, après la procédure d’évaluation de l’état de dépendance.

Modalités pratiques

Types d'hébergement

Les établissements d’aides et de soins hébergent les personnes dépendantes, soit en séjour continu, soit en séjour intermittent :

  • les établissements à séjour continu hébergent les personnes de jour et de nuit et leur assurent l’intégralité des aides et soins dont elles ont besoin ;
  • les établissements à séjour intermittent sont des structures qui hébergent de jour et de nuit en majorité des personnes handicapées. Dans ce type d’établissement, il est cependant possible que la personne dépendante interrompe son hébergement (pour une durée plus ou moins longue et de façon régulière ou irrégulière) afin de séjourner dans un domicile privé. Dans ce cas, elle a droit aux prestations prévues en milieu stationnaire lorsqu’elle séjourne au sein de l’établissement et aux prestations du maintien à domicile, lorsqu’elle se trouve à domicile.

Si la personne dépendante vit dans un établissement d'aides et de soins, l'assurance dépendance prend en charge les prestations en nature ainsi que les aides techniques. Les frais d'hôtellerie restent à la charge de la personne dépendante.

Prestations en milieu stationnaire

Prestations en nature

Les prestations en nature regroupent toutes les aides apportées par un service professionnel.

Dans le cas d’un séjour en milieu stationnaire, ce type de prestations est fourni par un établissement d’aides et de soins et se voit directement pris en charge par l’assurance dépendance.

La personne dépendante peut avoir droit à :

  1. des aides ou des soins pour les actes essentiels du quotidien (dans les domaines de l’hygiène corporelle, de la nutrition et de la mobilité) qui peuvent atteindre un plafond de 24h30 par semaine, voire de 38h30 dans les cas les plus graves ;
  2. une aide pour les tâches domestiques exceptionnelles correspondant à un forfait de 1h30 par semaine ;
  3. des activités de soutien (soutien individuel ou en groupe sous forme d’activités telles que gymnastique, travaux manuels, promenades, etc.) prises en charge jusqu’à un maximum de 14 heures par semaine.

Les produits nécessaires aux aides et soins ne sont plus considérés comme une prestation de l’assurance dépendance pour les personnes soignées dans un établissement d’aides et de soins. Leur coût est directement remboursé à l’établissement par l’assurance dépendance.

Etant donné que la prise en charge est assurée exclusivement par des professionnels, il n'est pas possible de remplacer la prestation en nature par une prestation en espèces. Pour la même raison, il n'y a pas non plus de prestations sous forme de conseils.

Aides techniques

L’établissement d’aides et de soins est en principe tenu de fournir les appareils faisant partie de son équipement de base. Toutefois, l’assurance dépendance permet l’obtention d’appareils spécifiques, à condition que la personne en présente un besoin continu et personnel et que les aides techniques soient spécifiquement adaptées aux besoins de la personne concernée. Cependant, les fauteuils roulants sans adaptation spéciale peuvent être pris en charge si le besoin d’en disposer est permanent.

Cumul avec d’autres prestations

Il n’est pas possible de recevoir en même temps une prestation de l’assurance dépendance et :

  • une indemnité de même nature provenant de l’assurance maladie (l’assurance maladie prime dans ce cas, sauf concernant la prise en charge d’aides techniques) ;
  • des prestations de même nature de l’assurance accident, de la législation sur les personnes handicapées ou de l’éducation différenciée, qui sont prioritaires le cas échéant ;
  • l’aide au logement, qui est suspendue jusqu’à hauteur du montant de la prise en charge des adaptations du logement prévues par l’assurance dépendance. Les frais dépassant l’intervention de l’assurance peuvent toutefois être couverts par l’aide au logement.

Séjour en milieu stationnaire

Modes de séjour

Placement dans un établissement à séjour continu

Les établissements à séjour continu sont des établissements où la personne réside de manière permanente (sans interruption). Ce type de structure héberge de jour et de nuit les personnes dépendantes placées en milieu stationnaire, en leur assurant l’intégralité des aides et soins requis en fonction de leur état de dépendance.

On peut citer, à titre d’exemple les maisons de soins (qui n’accueillent que des personnes dépendantes) et les centres intégrés pour personnes âgées, qui accueillent des personnes valides et des personnes dépendantes.

Placement dans un établissement à séjour intermittent

Sont considérés comme établissements d’aides et de soins à séjour intermittent les structures hébergeant de jour et de nuit principalement des personnes handicapées et reconnues dépendantes qui alternent séjour à domicile et séjour en milieu stationnaire lors de périodes plus ou moins longues.

Dans ce cas de figure, ces personnes ont droit aux prestations prévues en milieu stationnaire lorsqu’elles séjournent au sein de l’établissement et aux prestations du maintien à domicile, lorsqu’elles se trouvent à domicile.

Modalités du placement

Les établissements d’aides et de soins gèrent les admissions eux-mêmes. Si la personne dépendante désire occuper une chambre dans un établissement, elle doit s’adresser directement à la structure de son choix afin d’obtenir des renseignements sur les délais d’entrée et procéder, le cas échéant, à une inscription sur la liste d’attente. Un contrat est alors conclu entre les 2 parties, dans lequel l’établissement s’engage à exécuter le plan de prise en charge établi après avoir fait constater l’état de dépendance.

De ce fait, toutes les prestations en nature ou aides techniques qui ont été déterminées par la Cellule d’évaluation dans ce même plan sont payées directement par l’assurance dépendance. En général, il s’agit des actes essentiels de la vie dans les domaines de l’hygiène corporelle, aide à la nutrition et aide à la mobilité. Des activités individuelles ou en groupe, ainsi que certaines aides techniques peuvent aussi être prises en charge.

Révision des prestations

La révision des prestations peut être effectuée à la suite d’une nouvelle évaluation de l’état de dépendance à l’initiative de la CNS ou demandée par :

  • le bénéficiaire des prestations ;
  • les membres de sa famille ;
  • les prestataires de soins ;
  • la CEO.

La demande de révision doit, le cas échéant, être adressée à la CNS.

Aucune demande en révision des prestations ne peut être déposée avant un délai de 6 mois, sauf en cas de changement fondamental des circonstances.

Lorsque la nouvelle décision vient augmenter les prestations, cette augmentation prend en principe effet le premier jour de la semaine du dépôt de la demande.

En cas de réduction des prestations, celle-ci devient effective le premier jour de la semaine suivant la notification de la décision de réduction.

Retrait des prestations

Lorsque les conditions ayant donné lieu à l’attribution de prestations viennent à disparaître, les prestations d’assurance dépendance sont supprimées.

Les prestations indûment versées doivent obligatoirement être restituées, notamment lorsque la situation du bénéficiaire est modifiée sans que l’organisme gestionnaire de l’assurance dépendance en soit averti.

Recours et prescription

L’action des assurés à l’égard de l’assurance dépendance se prescrit dans un délai de 2 ans à compter de la naissance du droit à prestation.

Les décisions prises en matière de prestations dépendance par le comité directeur sont susceptibles d’un recours devant le Conseil arbitral de la sécurité sociale (CASS) dans un délai de 40 jours à compter de la notification de chaque décision.

Les décisions du CASS peuvent elles-mêmes faire l’objet d’un recours (si la valeur en litige est supérieure à 1.250 euros) devant le Conseil supérieur de la sécurité sociale dans un délai de 40 jours à compter de la notification de chaque décision.

Séjour ou résidence à l’étranger

Les personnes couvertes par l’assurance dépendance luxembourgeoise peuvent utiliser leur carte européenne d'assurance maladie lors d’un séjour temporaire (par exemple lors de vacances, etc.) dans un autre Etat membre de l’Union européenne, s’ils nécessitent par exemple des aides techniques ou produits en relation avec leur état de dépendance.

Les frais relatifs à ces prestations en nature sont alors remboursés par la CNS à l’institution qui les a dispensées.

Si ces personnes ont bénéficié avant leur départ d’une prestation en espèces luxembourgeoise, celle-ci continue à être versée par la CNS pour couvrir les frais relatifs à des aides et des soins servis pendant le séjour hors établissement.

Dans le cas où un bénéficiaire de l’assurance dépendance luxembourgeoise séjourne à long terme (par exemple dans une maison de soin, etc.) ou réside (par exemple s'il est frontalier, retraité, etc.) dans un autre Etat de l’Union européenne, la CNS émet sur demande du bénéficiaire un formulaire S1 attestant qu’il a droit aux prestations en nature de l’assurance maladie et de l’assurance dépendance luxembourgeoises.

Avec ce document l’intéressé peut s’inscrire auprès de l’institution compétente de l’Etat de séjour ou de résidence et il est traité sur un pied d’égalité avec les assurés de cet Etat.

Il est évalué par les services compétents de cet Etat et bénéficie des prestations en nature prévues par la législation de cet Etat.

La CNS rembourse ultérieurement les frais correspondant à l’institution qui a servi les prestations.

Organismes de contact

125, route d'Esch
L-1471 - Luxembourg
Adresse Postale L-2974 Luxembourg
Grand-Duché de Luxembourg
Tél. : (+352) 247-86060
Fax : (+352) 247-86061 (Secrétariat)
ou (+352) 247-86065 (Service Aides techniques et Adaptation Logement)

E-mail secretariat@igss.etat.lu
Caisse nationale de santé (CNS)
125, route d'Esch
L-2980 - Luxembourg
Grand-Duché de Luxembourg
Tél. : (+352) 27 57 - 1
Fax : (+352) 27 57 27 - 58