Eine Erstattung durch die Pflegeversicherung beantragen

Letzte Änderung dieser Seite am 08-08-2016

Pflegebedürftigkeit bedeutet, für die Erledigung der wesentlichen Tätigkeiten des täglichen Lebens die Hilfe eines Dritten, sei es eine Fachkraft oder ein Angehöriger, angewiesen zu sein.

In diesem Fall kann die Pflegeversicherung bestimmte Leistungen übernehmen, um die durch den Hilfebedarf im Alltag entstandenen Kosten auszugleichen. Insofern unterscheidet sie sich von der Krankenversicherung und ergänzt diese. Denn Letztere deckt die krankheitsbedingten Kosten ab (Behandlung, Medikamente, Rehabilitationsmaßnahmen usw.).

Die Pflegeversicherung begründet einen vorbehaltlosen Leistungsanspruch, d. h. ohne Prüfung der finanziellen Mittel der Pflegebedürftigen.

Um Art und Umfang der Leistungen festzulegen, die dem Bedarf des Pflegebedürftigen entsprechen, muss zunächst sein Pflegebedarf ermittelt werden. Anschließend folgt das Antragsverfahren auf Leistungen der Pflegeversicherung.

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Zielgruppe

Alle Krankenkassenmitglieder und deren Familienangehörige haben automatisch Anspruch auf die Pflegeversicherung. Jeder kann unabhängig von seinem Einkommen und ohne Anwartschaft die Leistungen in Anspruch nehmen, sofern er als pflegebedürftig anerkannt wurde. Eine Ausnahme hiervon machen die freiwillig Versicherten, die eine fakultative Versicherung gewählt haben: Diese müssen eine Anwartschaftszeit von einem Jahr erfüllen, bevor sie Leistungen aus der Pflegeversicherung erhalten können.

Personen, die in Luxemburg krankenversichert und als pflegebedürftig anerkannt sind, aber nicht in Luxemburg wohnen (beispielsweise Grenzgänger) haben ebenfalls Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung:

  • entweder auf Sachleistungen, die in ihrem Wohnsitzland vorgesehen sind und ihnen von der luxemburgischen Krankenkasse erstattet werden;
  • oder auf Geldleistungen, die direkt durch die luxemburgische Krankenkasse gezahlt werden.

Hierzu muss der Betroffene einen Antrag bei der Krankenkasse in seinem Wohnsitzland stellen, die zur Erstattung der Kosten eine Vereinbarung mit der luxemburgischen Krankenkasse trifft.

Voraussetzungen

Die sogenannte Pflegebedürftigkeit und damit Abhängigkeit von Dritten ist gegeben, wenn die folgenden 4 Bedingungen erfüllt sind:

  1. Die Person benötigt zur Erledigung der wesentlichen Tätigkeiten des täglichen Lebens in den Bereichen Körperpflege, Ernährung und Mobilität fremde Hilfe;
  2. Der Hilfebedarf bleibt für eine Dauer von mindestens 6 Monaten bestehen oder ist irreversibel;
  3. Die Hilfe wird mindestens 3,5 Stunden pro Woche benötigt (dieser Zeitraum stellt den sogenannten Mindestpflegebedarf dar);
  4. Die Pflegebedürftigkeit geht auf eine Krankheit oder einen Unfall zurück.
Die Pflegebedürftigkeit muss in jedem Fall Folge einer medizinischen Ursache sein. Das Alter allein kann die Pflegebedürftigkeit nicht begründen.

Bestimmte Personen können die Pflegeversicherung in Anspruch nehmen, ohne diese Bedingungen zu erfüllen. Es handelt sich dabei um 3 Personengruppen, die folgende Krankheitsbilder aufweisen:

  • vollständige Erblindung;
  • Kommunikationsschwierigkeiten wegen starker Schwerhörigkeit, wegen Dysarthrie und Laryngektomie;
  • Spina Bifida (offener Rücken).
Bei Kindern (bis zum Alter von 8 Jahren) bestimmt sich die Pflegebedürftigkeit anhand des zusätzlichen Hilfebedarfs, verglichen mit einem gesunden Kind gleichen Alters.

Vorgehensweise und Details

Antrag auf Kostenübernahme

Die Person, die die Pflegeversicherung in Anspruch nehmen möchte, muss ihren Antrag auf Pflegeleistungen per Post mit Hilfe eines vorgefertigten Formulars einreichen.

Der Antrag ist bei der Nationalen Gesundheitskasse (Caisse nationale de santé - CNS) einzureichen, die ihn an den medizinischen Dienst der Pflegeversicherung (Cellule d'évaluation et d'orientation - CEO) übergibt. Dieser ist für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit zuständig.

Dem Antrag muss ein Bericht des behandelnden Arztes beigefügt werden. Das Formular, auf dem der behandelnde Arzt seinen Bericht erstellt, ist dem Antragsformular beizulegen.

In diesem Bericht informiert der Arzt die Pflegeversicherung über den Gesundheitszustand des Antragstellers. Obwohl der behandelnde Arzt eine wichtige Rolle spielt, entscheidet er nicht darüber, ob der Antragsteller pflegebedürftig ist oder nicht.

Das Antragsformular muss von einer der folgenden Personen unterschrieben werden:

  • von der Person, für die die Leistungen bestimmt sind;
  • von ihrem gesetzlichen Vertreter;
  • von einer der Personen, die zu ihrer Vertretung vor den Friedensgerichten berechtigt ist, namentlich: von einem Anwalt, dem Ehepartner oder eingetragenen Lebenspartner, Verwandten oder Verschwägerten in gerader Linie, Verwandten oder Verschwägerten bis zum dritten Grad der seitlichen Linie, Personen, die ausschließlich in ihrem persönlichen Dienst stehen;
  • von einem Beauftragten eines Berufsverbands oder einer Gewerkschaft.

Der Antrag wird erst dann als vollständig angesehen, wenn der Arzt der CEO den medizinischen Bericht des behandelnden Arztes in Händen hält.

Begutachtung und Festlegung der Pflegeleistungen

Der medizinische Dienst (Cellule d’évaluation et d’orientation - CEO) nimmt die Begutachtung des Antragstellers entweder in den eigenen Räumlichkeiten, beim ihm zu Hause oder in der Pflegeeinrichtung vor, in der der Antragsteller untergebracht ist. In bestimmten Fällen kann die Akte ohne diese Begutachtung geschlossen werden.

Die Begutachtung umfasst grundsätzlich 2 Teilbereiche:

  • die medizinische Begutachtung: Der Arzt des medizinischen Diensts CEO nimmt eine klinische Untersuchung des Antragstellers vor, bei der er sich auf den Bericht des behandelnden Arztes stützt. Aufgrund dieser Untersuchung können die Ursachen der Pflegebedürftigkeit festgestellt und ihre Dauer prognostiziert werden;
  • die Begutachtung der Fähigkeiten: Eine Fachkraft aus dem Gesundheitswesen bewertet die Fähigkeit des Pflegebedürftigen wesentliche Tätigkeiten des täglichen Lebens zu bewältigen, um festzustellen, inwiefern die Krankheit/Schwäche/Behinderung die Hilfe von Dritten notwendig macht. Diese Bewertung erfolgt im Beisein des Antragstellers und jeder anderen Person, die Kenntnis der Situation des Antragstellers hat. Häufig ist dies die nicht professionelle Pflegeperson des Antragstellers. Eine nicht professionelle Pflegeperson ist eine Person aus dem Umfeld des Pflegebedürftigen (häufig ein Mitglied seiner Familie oder eine sonstige nahestehende Person) die gegenüber der pflegebedürftigen Person, die zu Hause verbleibt, Hilfs- und Pflegeleistungen erbringt, ohne zu einem professionellen Pflegenetz zu gehören.

Eine Fachkraft aus dem Gesundheitswesen bewertet den Bedarf des Pflegebedürftigen in den Bereichen technische Hilfsmittel und/oder Umbau der Wohnung oder eines Autos. Der Antrag auf Umbau der Wohnung/eines Autos oder auf technische Hilfsmittel erfolgt auf demselben Antragsformular für Pflegeleistungen durch Ankreuzen des entsprechenden Kästchens.

Um technische Hilfsmittel oder einen Umbau der Wohnung/eines Autos zu erhalten, braucht kein erheblicher Hilfebedarf (Mindestpflegebedarf: 3,5 Stunden pro Woche) zu bestehen.

Anhand folgender Schritte wird bei der Begutachtung festgelegt, welche Dienstleistungen erforderlich sind und auf welche Leistungen die Person Anspruch hat:

  • Leistungskatalog der Hilfen: Nach der Begutachtung trägt ein Team von Fachkräften in den Leistungskatalog die Pflegeleistungen und sonstigen Leistungen ein, die dem Bedarf des Pflegebedürftigen entsprechen. Dieser Leistungskatalog stellt die Basis für den zukünftigen Kostenübernahmeplan dar. Darin wird die Anzahl der zuerkannten Wochenstunden zur Erledigung der wesentlichen Tätigkeiten des täglichen Lebens, der hauswirtschaftlichen Verrichtungen usw. festgelegt;
  • Dauer der Pflegeleistungen: Für jede Hilfs- und Pflegeleistung des Leistungskatalogs wird eine Dauer bestimmt, die als Grundlage für die Berechnung des Entgelts für die jeweiligen Hilfs- und Pflegeleistungen dient. Der Hilfebedarf muss die Grenze des Mindestpflegebedarfs von 3,5 Stunden pro Woche erreichen;
  • Aufteilungsplan: Bei einer Pflege zu Hause steht es dem Pflegebedürftigen frei, einen Teil seiner Sachleistungen (Unterstützung durch einen professionellen Dienstleister) in eine Geldleistung (Geldsumme) umwandeln zu lassen, sofern diese dafür eingesetzt wird, eine nahestehende Person, die Hilfe leistet, oder eine von ihm beschäftigte Pflegeperson zu bezahlen. Maximal ist ein Gegenwert von 10,5 Stunden pro Woche als Geldleistung erhältlich. In diesem Fall legt der professionelle Dienstleister mit dem Pflegebedürftigen und der Pflegeperson die Pflegeleistungen fest, die von den Parteien jeweils erbracht werden. Diese Aufgabenteilung wird in einem Aufteilungsplan festgehalten, der vom Pflegebedürftigen und vom Pflegenetzkoordinator unterschrieben wird. Er liegt einem neuen Antragsformular für Pflegeleistungen bei;
  • Kostenübernahmeplan: Auf der Grundlage all dieser Punkte erstellt der medizinische Dienst CEO einen Kostenübernahmeplan für den Pflegebedürftigen, in dem alle Leistungen aufgeführt sind, auf die dieser Anspruch hat. Gegebenenfalls werden diese Leistungen dabei zwischen dem Pflegenetz und der nicht professionellen Pflegeperson aufgeteilt. Der vollständige Kostenübernahmeplan wird in Form einer Stellungnahme an die Nationale Gesundheitskasse (Caisse nationale de santé - CNS) übermittelt, damit diese eine Entscheidung trifft.

Mitteilung über die Entscheidung zur Kostenübernahme und Rechtsmittel

Die Entscheidung trifft der Präsident der nationalen Gesundheitskasse (Caisse nationale de santé - CNS) auf der Grundlage der Stellungnahme der CEO. Der Entscheidung liegt der endgültige Kostenübernahmeplan bei. Der Pflegebedürftige und der betreuende professionelle Dienstleister (das Pflegenetz oder die Pflegeeinrichtung) werden über die Entscheidung informiert.

Die zuerkannten Leistungen werden ab dem Tag gewährt, an dem der Antrag eingereicht wurde. Der Antrag muss vollständig sein, d. h. er muss ein ordnungsgemäß ausgefülltes Antragsformular und einen Bericht des behandelnden Arztes enthalten.

Sollte der Pflegebedürftige mit der Entscheidung nicht einverstanden sein, kann er beim Verwaltungsrat der CNS Widerspruch einlegen. Dazu reicht ein Schreiben an den Präsidenten der CNS aus, das innerhalb von 40 Tagen nach der Entscheidung zugeschickt werden muss. Auf dem Bescheid, den die Person erhält, ist das einzuhaltende Verfahren beschrieben.

Wenn der Antragsteller mit der Entscheidung des Verwaltungsrats der CNS nicht einverstanden ist, kann er innerhalb von 40 Tagen nach Zustellung der Entscheidung ein Rechtsmittel beim Schiedsgericht der Sozialversicherungen (Conseil arbitral de la sécurité sociale - CASS) in Luxemburg einlegen. Hierzu reicht ein einfacher formloser beim CASS eingereichter Antrag.

In jedem Fall verjähren die Ansprüche des Versicherten im Hinblick auf die Pflegeversicherung in 2 Jahren gerechnet ab dem Tag der Antragstellung.

Leistungsarten

Die Leistungen der Pflegeversicherung werden in folgender Form erbracht:

  • Naturalleistungen (wie die Bewachung oder Beaufsichtigung der pflegebedürftigen Person und die Hilfeleistung bei den hauswirtschaftlichen Verrichtungen);
  • Geldleistungen (diese sind dazu da, nicht professionelle Pflegepersonen zu entlohnen und ersetzen ganz oder teilweise die Naturalleistungen);
  • notwendige Hilfs- und Pflegeprodukte (es handelt sich um eine Pauschale, die der pflegebedürftigen Person ermöglicht, die notwendigen Hilfs- und Pflegeprodukte, insbesondere Inkontinenzprodukte zu kaufen);
  • technische Hilfsmittel (wie zum Beispiel: ein Rollstuhl, ein medizinisches Bett, ein Gehgestell);
  • Umbau der Wohnung oder die behindertengerechte Anpassung von Fahrzeugen;
  • Unterstützungs- und Beratungsmaßnahmen: Besuch einer spezialisierten Tageseinrichtung, Sitzwache zu Hause;
  • Beiträge an die Rentenversicherung zu Gunsten von nicht professionellen Pflegepersonen, die keine persönliche Rente beziehen (nur wenn die pflegebedürftige Person zu Hause verbleibt).

Antrag auf Neubeurteilung

Wenn sich der Hilfebedarf des Pflegebedürftigen ändert, kann dieser eine Neubeurteilung seiner Situation beantragen. Diese kann auch von folgenden Personen oder Stellen beantragt werden:

  • Familienmitgliedern;
  • Hilfs- und Pflegenetzen;
  • Pflegeeinrichtungen für den ständigen / vorübergehenden Aufenthalt;
  • der CNS;
  • dem medizinischen Dienst (CEO).
Grundsätzlich darf eine erneute Beurteilung erst nach Ablauf einer Frist von 6 Monaten nach der letzten Entscheidung beantragt werden, sofern sich die Umstände nicht grundlegend geändert haben (rapide Zunahme des Pflegebedarfs, Verschlimmerung der Krankheit usw.).

Dieser Antrag wird mit Hilfe eines Formulars gestellt, das in etwa dem Erstantrag entspricht. Darauf ist allerdings anzugeben, dass es sich um eine Neubeurteilung handelt.

Wenn die Überprüfung eine Erhöhung der Leistungen mit sich bringt, wird diese Erhöhung im Prinzip mit dem ersten Tag der Woche, in der der Antrag abgegeben wurde, wirksam. Eine Reduzierung der Leistungen wird am ersten Tag der Woche, in der die Entscheidung über die Reduzierung der Leistungen zugestellt wurde, wirksam.

Aufenthalt oder Wohnsitz im Ausland

Personen, die in Luxemburg Leistungen der Pflegeversicherung beziehen, können ihre europäische Krankenversicherungskarte bei einem vorübergehenden Aufenthalt (beispielsweise im Urlaub usw.) in einem anderen EU-Mitgliedstaat benutzen, wenn sie z. B. technische Hilfsmittel oder Produkte im Zusammenhang mit ihrer Pflegebedürftigkeit benötigen.

Die Kosten für diese Naturalleistungen werden der Einrichtung, die sie erbracht hat, daraufhin von der Nationalen Gesundheitskasse (Caisse nationale de santé - CNS) erstattet.

Falls diese Personen vor ihrer Abreise Geldleistungen in Luxemburg bezogen haben, werden diese weiterhin von der CNS gezahlt, um die Kosten für Hilfsmittel und Pflegeleistungen während des einrichtungsexternen Aufenthalts abzudecken.

Hält sich ein Empfänger der luxemburgischen Pflegeversicherung längerfristig in einem anderen EU-Mitgliedstaat auf (beispielsweise in einem Pflegeheim usw.) oder hat er dort seinen Wohnsitz (wenn es sich beispielsweise um einen Grenzgänger, Rentner usw. handelt), stellt die CNS auf dessen Antrag hin ein Formular S1 aus, welches seinen Anspruch auf die Naturalleistungen der luxemburgischen Kranken- und Pflegeversicherung bescheinigt.

Mit diesem Dokument kann der Betroffene sich beim zuständigen Träger im Aufenthalts- oder Wohnsitzstaat anmelden und wird so den Versicherten dieses Staates gleichgestellt.

Sein Zustand wird von den zuständigen Stellen dieses Staates geprüft und er gelangt in den Genuss der von der Gesetzgebung dieses Staates vorgesehenen Naturalleistungen.

Die entsprechenden Kosten werden der Einrichtung, die sie erbracht hat, später von der CNS erstattet.

Zuständige Kontaktstellen

Nationale Gesundheitskasse
125, route d'Esch
L-2980 - Luxemburg
Großherzogtum Luxemburg
Tel: (+352) 27 57-1
Fax: (+352) 27 57 27-58

125, route d'Esch
L-2974 - Luxemburg
Großherzogtum Luxemburg
Tel: (+352) 247-86060
Fax: (+352) 247-86061
E-Mail secretariat@igss.etat.lu