Als Nicht-Gebietsansässiger die Kostenübernahme für Gesundheitsleistungen beantragen

Letzte Änderung dieser Seite am 24-08-2012

Die Mitgliedschaft beim Sozialversicherungszentrum (Centre commun de la sécurité sociale - CCSS), genauer gesagt bei der Kranken- und Mutterschaftsversicherung, eröffnet dem Versicherten und seiner Familie, neben der Lohn-/Gehaltsfortzahlung bei Arbeitsunfähigkeit, den Anspruch auf eine Kostenübernahme in Bezug auf die von einem ordnungsgemäß in Luxemburg niedergelassenen Gesundheitsdienstleister (Krankenhaus, Arzt, Apotheke, usw.) erbrachten Gesundheitsdienstleistungen.

Diese Kostenübernahme erfolgt in Form einer Kostenerstattung durch die zuständige Krankenkasse an die Personen, die die Kosten verauslagt haben, oder in Form einer direkten Kostenübernahme (direkte Leistungsabrechnung - système du tiers payant).

Zielgruppe

Beim CCSS als Hauptversicherte oder Mitversicherte gemeldete Nicht-Gebietsansässige haben je nach beruflicher Zugehörigkeit des Hauptversicherten Anspruch auf die Leistungen in Sachen Krankenversicherung und Mutterschaft durch die entsprechende Kasse. Im privaten Sektor handelt es sich dabei um die Nationale Gesundheitskasse (Caisse nationale de santé - CNS oder „Gesondheetskeess”), im öffentlichen Sektor um die Krankenkasse der Beamten und Angestellten des Staates (Caisse de maladie des fonctionnaires et employés publics) oder die Krankenkasse der Kommunalbeamten und kommunalen Angestellten (Caisse de maladie des fonctionnaires et employés communaux) und bei den Angestellten der nationalen Eisenbahngesellschaft um die Krankenkasse der nationalen Eisenbahngesellschaft (Entraide médicale des CFL).

Personen, die bestimmte Entgeltersatzleistungen beziehen, sowie Studierende, die beim CCSS pflicht- oder freiwillig versichert sind, gelangen ebenfalls in den Genuss der Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung.

Voraussetzungen

Die Kostenübernahme bzw. -erstattung unterliegt gewissen Bedingungen:

  • eine ordnungsgemäße Mitgliedschaft des Versicherten beim CCSS eröffnet dem Versicherten und seinen Familienangehörigen den Anspruch auf Übernahme der im Krankheitsfall entstehenden Kosten. Im Falle einer krankheits- oder unfallbedingten Arbeitsunfähigkeit (die nicht auf einem Arbeitsunfall beruht) wird der Einkommensverlust durch die Gewährung von Krankengeld ausgeglichen.
  • die Dienstleistungen müssen von vertraglich zugelassenen Gesundheitsdienstleistern, d.h. Gesundheitsdienstleistern, die einen Vertrag mit der Nationalen Gesundheitskasse abgeschlossen haben und vorgeschriebene Tarife anwenden, erbracht werden (es sei angemerkt, dass die vertragliche Zulassung von Gesundheitsdienstleistern in Luxemburg automatisch durch die Niederlassungsgenehmigung erfolgt).

Vorgehensweise und Details

Allgemeines

Unbeschadet der verschiedenen Bedingungen und Modalitäten bezüglich der Übernahme der Behandlungen, Leistungen und Lieferungen, unterscheidet die Kranken- und Mutterschaftsversicherung zwischen Geldleistungen und Naturalleistungen.

Die Versicherten können sich zwar an die Gesundheitsdienstleister ihrer Wahl wenden, doch die Krankenkasse übernimmt lediglich die Behandlungen, Leistungen und Lieferungen aus den Nomenklaturen oder Listen, die in den Gesetzen, Verordnungen, Verträgen und Satzungen vorgesehen sind und von in Luxemburg zugelassenen Personen oder Einrichtungen erbracht werden.

Handelt es sich bei der Krankheit um eine außergewöhnliche Krankheit oder übersteigt die Behandlung den gewöhnlichen Rahmen, können die Leistungen nur im Falle einer positiven Stellungnahme seitens des Kontrollärztlichen Dienstes der Sozialversicherung (Contrôle médical de la sécurité sociale) von den Sozialversicherungsträgern übernommen werden.

Übernommene Leistungen

Verschiedene Formen von Naturalleistungen

Die Naturalleistungen unterscheiden sich von den Geldleistungen. Es handelt sich um die Übernahme der Kosten für die medizinische Versorgung, d.h. die vollständige oder teilweise Erstattung der Kosten für Gesundheitsdienstleistungen und Medikamente.

Zu den Sach- und Dienstleistungen, für welche die Kosten übernommen werden (gemäß variierenden Sätzen und begrenzten Tarifen) gehören:

  • ärztliche Versorgung, d.h. die Besuche bei Allgemeinmedizinern oder Fachärzten;
  • ambulante und stationäre Versorgung im Krankenhaus;
  • Medikamente, deren Übernahme nur gegen Vorlage der in der Regel zuvor ausgestellten Originalrezepte erfolgt;
  • Zahnbehandlungen, einschließlich der Kosten für Zahnprothesen oder Narkosen;
  • von sonstigen Gesundheitsdienstleistern erbrachte Behandlungen wie z.B. Behandlungen und Dienstleistungen von Krankenpflegern, Masseuren und Krankengymnasten, Hebammen, Logopäden oder Psychomotorikern;
  • Laboruntersuchungen und -tests;
  • orthopädische Prothesen, Orthesen und Epithesen;
  • therapeutische und Genesungskuren, wobei die Kostenübernahme auf 21 Tage pro Patient begrenzt ist. Außerdem ist ein begründeter Antrag des behandelnden Arztes und die positive Stellungnahme des Kontrollärztlichen Dienstes erforderlich.
  • Reise- und Transportkosten, die nur unter streng vorgeschriebenen Bedingungen übernommen werden;
  • Sehhilfen, bei denen die Kostenübernahme in Höhe des Kassentarifs der Verschreibung durch ärztliche Verordnung unterliegt;
  • medizinisches Material, medizinische Geräte und sonstige Ausstattungen;
  • der Beerdigungskostenzuschuss, der in Form eines Pauschalbetrags im Falle des Todes eines Versicherten oder eines seiner Familienangehörigen bewilligt wird;
  • die mit der Mutterschaft verbundene Versorgung, welche die Versorgung vor, nach und während der Entbindung beinhaltet;
  • Blutprodukte und Plasmaderivate;
  • Organtransplantationen, insbesondere bezüglich der Gebühren für die Aufnahme in die EUROTRANSPLANT-Datenbanken;
  • Funktionelle Rehabilitationen und Wiedereingliederungen.

Verschiedene Formen von Geldleistungen

Die Geldleistungen sind Entschädigungen, die dem Hauptversicherten (Arbeitnehmer oder nicht) als Einkommensersatz gezahlt werden. Folgende Leistungen müssen unterschieden werden:

  • Krankengeld: im Falle von Arbeitsunfähigkeit hat der Arbeitnehmer Anspruch auf die Fortzahlung seines gesamten Entgelts sowie auf die Aufrechterhaltung der anderen sich aus seinem Arbeitsvertrag ergebenden Vorteile;
  • Urlaub aus familiären Gründen: ein Versicherter, der ein unterhaltsberechtigtes Kind von weniger als 15 Jahren hat, welches im Falle einer schweren Krankheit, eines Unfalls oder aus sonstigen dringenden gesundheitsbedingten Gründen der Anwesenheit eines Elternteils bedarf, kann Urlaub aus familiären Gründen in Anspruch nehmen. Das entsprechende Urlaubsgeld entspricht dem gesamten Entgelt sowie den anderen sich aus dem Arbeitsvertrag ergebenden Vorteilen;
  • Mutterschaftsgeld: die Zahlung des Mutterschaftsgelds unterliegt einer mindestens 6-monatigen Mitgliedschaft im Laufe des dem Mutterschaftsurlaub vorangehenden Jahres und es wird in der Regel während der 8 Wochen vor der Entbindung und der 8 Wochen (in bestimmten Fällen 12 Wochen) nach der Entbindung bewilligt. Es entspricht dem gesamten Entgelt und den anderen sich aus dem Arbeitsvertrag ergebenden Vorteilen;
  • Adoptionsurlaub: im Falle einer Adoption eines Kindes, wird dem Adoptierenden ein 8-wöchiger Adoptionsurlaub bewilligt (12 Wochen im Falle einer mehrfachen Adoption). Genau wie beim Mutterschaftsurlaub ist eine 6-monatige Mitgliedschaft im Laufe des Jahres vor der Adoption Voraussetzung und das entsprechende Urlaubsgeld entspricht dem gesamten Entgelt und den anderen sich aus dem Arbeitsvertrag ergebenden Vorteilen.

Modalitäten der Kostenübernahme für Gesundheitsleistungen

Verfahren zur Erstattung der vom Versicherten verauslagten Kosten

1. der Versicherte nimmt die Dienste eines Gesundheitsdienstleisters in Anspruch;

2. infolgedessen bezahlt der Versicherte dem Dienstleister sein Honorar oder seine Rechnung entweder direkt oder zu einem späteren Zeitpunkt per Überweisung;

3. anschließend muss der Versicherte bei seiner zuständigen Krankenkasse schriftlich eine Kostenerstattung beantragen. Dieser Antrag muss Folgendes enthalten:

  • die Identität und die Identifikationsnummer (13-stellige Sozialversicherungsnummer) des Versicherten;
  • sofern es sich um einen ersten Antrag handelt oder im Falle einer Änderung der bei der Krankenkasse gespeicherten Bankverbindung, die Bankverbindung des Versicherten;
  • die quittierte Originalrechnung oder, falls die Rechnung erst später gezahlt wurde, den Zahlungsbeleg in Form eines Kontoauszugs. Dabei kann es sich um eine Kopie des Originalauszugs oder den Ausdruck des entsprechenden Zahlungsvorgangs aus einer Web-Banking-Anwendung handeln. Ein einfacher Überweisungsauftrag ist hingegen unzureichend.

4. der Antrag ist portofrei (sofern das Schreiben in Luxemburg aufgegeben wird) an die zuständige Krankenkasse zu schicken;

5. die Erstattung erfolgt innerhalb einiger Wochen per Überweisung auf das angegebene Konto. Der erstattete Betrag hängt davon ab, ob der vertraglich oder satzungsmäßig vereinbarte Tarif angewandt wird.

Einige Leistungen (wie z.B. plastische Chirurgie) bedürfen einer vorherigen Genehmigung des Kontrollärztlichen Diensts der Sozialversicherung (Contrôle médical de la Sécurité sociale), ohne welche die Kosten für diese Dienstleistungen nicht von der Krankenkasse übernommen werden.

Die mit den persönlichen Wünschen des Patienten, wie z.B. die Unterbringung in einem Einzelzimmer im Falle eines Krankenhausaufenthalts, verbundenen zusätzlichen Kosten gehen gänzlich zu Lasten des Versicherten, es sei denn dieser besitzt eine Zusatzversicherung.

Versicherte, die sich in einer schwierigen finanziellen Lage befinden, haben die Möglichkeit eine direkte Leistungsabrechnung für sozial schwache Patienten (tiers payant social) zu beantragen.

Direktzahlung durch die Krankenkasse

In einigen Fällen, wie z.B. bei den Kosten eines Krankenhausaufenthalts, den Medikamenten oder den Laborleistungen, braucht der Versicherte nicht die gesamten Kosten zu verauslagen. Die Anwendung des Systems der Direktzahlung durch die zuständige Krankenkasse, direkte Leistungsabrechnung (système du tiers-payant) genannt, bedarf jedoch der Vorlage des Sozialversicherungsausweises des Versicherten.

Der Versicherte muss lediglich den Teil der Kosten übernehmen, der seiner Selbstbeteiligung entspricht.

Die Selbstbeteiligung der Versicherten während eines Kalenderjahres ist jedoch nach oben hin begrenzt. Sofern die Kosten für Gesundheitsdienstleistungen mehr als 2,5 % des steuerpflichtigen Jahreseinkommens betragen, hat der Versicherte Anspruch auf eine zusätzliche Erstattung seitens seiner Krankenkasse für die selbst übernommenen Kosten, die über die besagte Obergrenze hinausgehen. Zwecks Beurteilung der Überschreitung der Obergrenze werden die Selbstbeteiligungskosten des Versicherten und der Mitversicherten addiert.

Fall der Gesundheitsleistungen im Ausland

Es ist angezeigt, zwischen den im Wohnsitzland und den im Ausland erbrachten Gesundheitsleistungen zu unterscheiden. In Belgien ansässige Personen kommen zudem in den Genuss einer Sondermaßnahme in Bezug auf die Zahlung eines Differenzbetrages.

Im Wohnsitzland erbrachte Naturalleistungen

Kommt ein Nicht-Gebietsansässiger in seinem Wohnsitzland in den Genuss von Gesundheitsdienstleistungen, müssen die diesbezüglichen Honorarrechnungen an die Krankenkasse des Wohnsitzlandes geschickt werden. Diese ist gegebenenfalls für die Erstattung dieser Gesundheitskosten zuständig.

In Luxemburg sozialversicherte Grenzgänger sowie ihre Familienangehörigen, die im Bassin de Longwy (was Frankreich betrifft) und im Süden der Provinz Luxemburg (was Belgien betrifft) wohnen, gelangen ausnahmsweise in den Genuss von Sonderbedingungen seitens der Nationalen Gesundheitskasse (Caisse nationale de santé - CNS) in Sachen grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung.

Ohne vorherige medizinische Genehmigung und Vorauszahlung werden somit (ambulante und/oder stationäre) Gesundheitsdienstleistungen für luxemburgische Versicherte übernommen, die in den französischen Gemeinden des Bezirks von Briey oder in den belgischen Gemeinden der Bezirke von Arlon und Virton wohnen, sofern diese Leistungen in den folgenden Einrichtungen erbracht werden:

  • Centre Hospitalier Hôtel-Dieu (Mont Saint Martin) im Bassin de Longwy;
  • Cliniques du Sud-Luxembourg (Arlon) im Süden der Provinz Luxemburg.

In Belgien für belgische Gebietsansässige erbrachte Naturalleistungen

Belgische Gebietsansässige, die in Belgien in den Genuss von Naturalleistungen gekommen sind, haben gegebenenfalls Anspruch auf eine zusätzliche Kostenerstattung durch die luxemburgische Krankenkasse.

Das Ziel der Zahlung dieses Differenzbetrags besteht in der Kompensierung der Differenz zwischen dem in Belgien erstatteten Betrag und der Erstattung, die in Luxemburg versicherten und dort ansässigen Personen gewährt wird. Die zusätzliche Kostenerstattung darf den pauschalen Erstattungssatz in Luxemburg nicht überschreiten. Der Zuschuss wird auf Antrag von der luxemburgischen Krankenkasse auf das Konto des Versicherten gemäß den gleichen Bedingungen, wie sie für in Luxemburg erbrachte Dienstleistungen gelten, überwiesen, wobei diesem Antrag eine Bescheinigung über die Höhe der Erstattung seitens der belgischen Krankenversicherung beizufügen ist.

Im Ausland erbrachte Naturalleistungen (außerhalb des Wohnsitzlandes und des Großherzogtums)

Die quittierten Honorarrechnungen und Rechnungen können an die zuständige luxemburgische Krankenkasse geschickt werden. Die Erstattungsmodalitäten hängen davon ab, welcher Art die im Ausland erbrachten Gesundheitsdienstleistungen sind, ob sie geplant oder unvorhergesehen sind und ob sie in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union (EU) oder außerhalb der EU erbracht werden.

Zuständige Kontaktstellen

Nationale Gesundheitskasse
125, route d'Esch
L-2980 - Luxemburg
Großherzogtum Luxemburg
Tel: (+352) 27 57-1
Fax: (+352) 27 57 27-58